参加区分

参加人数:団体

参加人数:個人

大学名

責任者
【学生連絡先】

ふりがな

氏名

住所

電話番号

メールアドレス

【顧問連絡先】

ふりがな

氏名

住所

電話番号

メールアドレス

補助役員

補助役員(1人目)

フリガナ

氏名

年齢

電話番号

補助役員(2人目)

フリガナ

氏名

年齢

電話番号

補助役員(3人目)

フリガナ

氏名

年齢

電話番号

補助役員(4人目)

フリガナ

氏名

年齢

電話番号


続いて、帯同審判員のご入力をお願い致します。

帯同審判員

1人目

フリガナ

氏名

年齢

性別

現住所

〒    -  

団体か個人か兼任かをお選びください。(女子のみ)

認定種別

出身大学

携帯電話

依頼状


宛名:

備考

2人目

フリガナ

氏名

年齢

性別

現住所

〒    -  

団体か個人か兼任かをお選びください。(女子のみ)

認定種別

出身大学

携帯電話

依頼状


宛名:

備考

3人目

フリガナ

氏名

年齢

性別

現住所

〒    -  

団体か個人か兼任かをお選びください。(女子のみ)

認定種別

出身大学

携帯電話

依頼状


宛名:

備考

領収書

宛名

チーム参加

チーム×55,000円

チーム参加合計:

個人参加

人×16,000円

個人参加費用合計:

保険料

人×400円

保険料合計:

救護費

人×500円

救護費合計:

派遣審判依頼費

人不足×40,000円

派遣審判依頼費合計:

補助役員依頼費

人不足×7,000円

補助役員依頼費合計:

合計金額: